Mission IGAS, réseau offcinal,les assises du médicament

• La Pharmacie Rurale : N° 111 ; Mai 2011 : Mission IGAS

Mission IGAS : L’APR auditionnée   Dans le cadre de la mission relative à l’évolution des modes de rémunération des pharmaciens d’officine confiée par le Ministre du Travail, de l’Emploi et de la Santé à l’IGAS (Inspection Générale des Affaires Sociales), l’APR par la voix de son président Benoît Thiebaut a été auditionnée le lundi 14 mars 2011 par 4 inspecteurs.   Ne pouvant argumenter sur tout le questionnaire en seulement 3h1/2 d’audition, Benoît Thiébaut a abordé les sujets essentiels pour les pharmaciens ruraux à savoir : la rémunération, l’évolution du réseau avec les problèmes des maisons médicales, de portage et dispensation à domicile et les PDA.   Dans sa lettre de mission, Xavier Bertrand donne comme objectif à cette mission : - « de proposer une évolution du mode de rémunération pour la délivrance des médicaments remboursables, destinée à se substituer à la marge dégressive lissée ; - d’identifier les missions de service public de nature à bénéficier d’une rémunération directe, dans le cadre des missions issues de la loi HPST et d’en proposer des modalités de rémunération ; - d’identifier les outils nécessaires à l’optimisation du réseau officinal. L’ensemble de ces évolutions ne devront pas générer de surcoût pour l’assurance maladie. » Pour cela, les Inspecteurs IGAS ont élaboré un questionnaire très dense qui balaye aussi bien l’économie de l’officine que l’exercice officinal actuel et à venir. Ce document sert de base à un échange entre les inspecteurs et les pharmaciens interrogés. Outre l’APR, les 3 syndicats représentatifs de la profession (FSPF, USPO et UNPF), et l’Ordre ont aussi été auditionnés ainsi que des représentants de ces mêmes instances dans 4 régions de France (Bourgogne, Languedoc-Roussillon, Nord et Pays-de-Loire).   1 - Evolution du réseau   - Maison médicale Actuellement, les maisons médicales se créent par la volonté bien souvent des politiques avec des professionnels médicaux volontaires (médecins, kinés, infirmiers...) qui se regroupent. Pour la pharmacie, la problématique n’est pas la même puisque de part notre maillage, dans la majorité des cas, des pharmacies dans les villages alentours vont se retrouver « orphelines » c’est-à-dire sans médecin qui aura rallié la maison médicale. Alors comment envisage-t-on l’avenir pour ces pharmacies orphelines ? Benoît Thiébaut a proposé que les pharmacies orphelines soient systématiquement regroupées avec la pharmacie qui va bénéficier de la maison médicale. A nous de réfléchir si on oblige un regroupement physique ou non ou seulement une mise en commun du travail. De toute manière, il faut trouver une solution car ces pharmacies orphelines sont vouées à une mort certaine. La télémédecine peut être aussi une demi solution, mais ne concernera que les médecins spécialistes et l’hôpital, et non les généralistes. Si nous devions travailler par télémédecine, il faudrait que notre rémunération prenne en compte l’acte mais aussi le temps pour se former. Il faut également que notre nouvelle rémunération permette à un pharmacien travaillant seul dans son officine de se faire remplacer au moins un jour par semaine, l’idéal serait un mi-temps, pour accomplir les nouvelles missions prévues dans la loi HPST, aller se former, préparer les PDA, faire de l’ETP... Avant d’en arriver à cet extrême, il est bien entendu que l’A.P.R. est favorable à une concertation avec les politiques et en particulier avec les maires pour qu’au moment de la création d’une maison médicale, la problématique des officines de la région en question soit prise en considération, ce qui n’est pas le cas actuellement.   -         Le portage à domicile   Benoît Thiébaut a expliqué aux inspecteurs comment les pharmaciens ruraux  assuraient actuellement le portage des médicaments à domicile : la plupart du temps, c’est le pharmacien lui-même qui le fait gracieusement pendant les heures de fermeture de son officine. Ce qui explique l’échec de l’expérimentation de la poste ou autre prestataire qui veut faire payer un service que les patients ont gratuitement par leur pharmacien. Le Président de l’APR a alors insisté sur le fait que l’on ne pouvait rendre ce service, ainsi que beaucoup d’autres services annexes (renseignement sur des médecins et leurs spécialités, soigner les petits bobos, commenter une analyse médicale...), qu’à la condition que nous puissions continuer à les effectuer, c’est-à-dire que notre marge soit suffisamment correcte pour laisser du temps et embaucher du personnel (d’autant plus qu’en milieu rural, le personnel qualifié est souvent payé plus cher ).   -         Dispensation à domicile   Plus que le portage, Benoît Thiébaut a mis en avant la dispensation à domicile qui est un véritable acte pharmaceutique avec le déplacement du pharmacien au domicile du patient pour la délivrance avec le commentaire de son ordonnance (expérimentation MSA de 2005 à 2006). Il a demandé que cette dispensation à domicile soit rémunérée en créant une lettre clé ou un honoraire spécifique. Par contre, il est clair que seules les indemnités kilométriques ne suffisent pas. Elles en font partie, certes, mais notre acte de dispensation doit être rémunéré : - parce qu’il y a des pathologies lourdes ; - parce qu’il y a une demande du médecin qui lui seul peut juger de l’acte de dispensation plutôt qu’un portage ; - parce qu’il y a le déplacement du pharmacien, l’explication du traitement qui sera automatiquement plus long qu’à l’officine. Ceci avait été bien compris à l’époque par la MSA mais l’expérimentation s’était heurtée aux médecins qui n’avaient pas du tout joué le jeu. La loi HPST pourrait remédier à celà. - 1er rendez-vous thérapeutique pédagogique Dans le même ordre d’idée, Benoît Thiébaut a proposé le premier rendez-vous thérapeutique qui consisterait en un rendez-vous avec le patient pour l’instauration d’un nouveau traitement. Le pharmacien ferait un commentaire plus approfondi de l’ordonnance avec des conseils associés sur la maladie, l’hygiène de vie… Celui-ci serait rémunéré spécifiquement pour certaines pathologies dont il faudrait établir une liste.   -         PDA   L’IGAS a interrogé le Président de l’APR sur les demandes de PDA en ambulatoire. Il est vrai qu’actuellement elles sont très peu nombreuses mais il faut les prévoir à l’avenir. Pour l’instant, plus de 99% des PDA se font pour les patients des maisons de retraite. Pour essayer de garder le service de proximité, Benoît Thiébaut a proposé la solution de la sous-traitance pour les pharmacies locales avec un contrat imposant des modalités impératives de livraison. Il faudrait donc qu’il y ait une convention passée entre la maison de retraite et le pharmacien qui prévoit un temps de livraison maximum pour les traitements chroniques (1 jour par exemple) et un temps de livraison maximum pour les traitements aigus (2 à 3 heures). Ceci empêcherait les gros faiseurs de venir de trop loin car ils ne pourraient pas servir les ordonnances pour les traitements aigus dans le temps déterminé. La sous-traitance, elle, permettrait à des petites pharmacies de continuer à servir la maison de retraite locale sans investir dans une machine fort coûteuse. Ainsi la proximité serait sauvegardée par un moyen légalement acceptable.   -         Vaccination   D’après l’IGAS, les médecins ne tiennent pas à jour les carnets de vaccination et ne suivent pas assez bien les schémas de vaccination préconisés. Ils ont demandé à Benoît Thiébaut si les pharmaciens étaient prêts à délivrer le vaccin, vacciner et tenir à jour le carnet de vaccination. A condition d’avoir suivi une formation, le pharmacien est tout à fait capable de faire cela.   -         Discount   L’A.P.R. est contre la stratégie discount mais en revanche est très soucieuse de la santé publique. Plus on va baisser le prix des médicaments, plus on va favoriser leur consommation et plus ce sera un danger pour la santé publique   -         Prescription électronique   Si le sujet de la vente de médicaments sur Internet n’a pu être évoqué par manque de temps, les inspecteurs de l’ IGAS ont demandé à Benoît Thiébaut ce qu’il pensait de la prescription électronique : le médecin prescrit sur son ordinateur, envoie son ordonnance chez un hébergeur ; le pharmacien ne pourra recueillir cette ordonnance chez l’hébergeur qu’avec la carte vitale du patient. La liberté du choix du pharmacien serait compromise puisqu’il faudra être en possession de la carte vitale du patient pour pouvoir délivrer l’ordonnance. Le gain de temps prôné par les inspecteurs IGAS, aura bien lieu puisque le pharmacien recevra des ordonnances propres, non falsifiées. Par contre, Benoît Thiébaut a rappelé qu’en campagne, les médecins font encore beaucoup de visites à domicile, et en visite les médecins rédigent encore leurs ordonnances manuellement. Donc, le pharmacien ne gagne pas de temps mais au contraire en perdra puisqu’il devra gérer deux systèmes : le système actuel et le système de prescription électronique.   2 – Rémunération   L’IGAS prend en exemple plusieurs pays (Belgique, Suisse, Grande Bretagne, Italie) où la marge sur les médicaments est très faible (entre 0 et 10%) et le reste est basé sur un honoraire. D’où leur interrogation, si on adoptait un tel système en France : faudrait-il une rémunération à la boîte, à la ligne ou à l’ordonnance ? Si on tendait vers une rémunération à la boîte, il faudrait deux niveaux de rémunération, un niveau pour les médicaments « basiques » et un autre niveau pour les médicaments plus techniques, plus spécifiques. Mais dans un tel système, il faut tenir compte du fait que le nombre de boîtes délivrées tend à diminuer d’année en année et ne pas oublier la montée en puissance des conditionnements de trois mois. Ceci ne plaide pas en faveur d’un tel système. La rémunération à la ligne serait aussi en notre défaveur puisque le nombre de lignes est lui aussi en train de chuter. Seul le nombre d’ordonnances aurait tendance à se maintenir. Il est très difficile pour l’A.P.R. de répondre à une question aussi pointue sans des études statistiques poussées. L’A.P.R. prône en revanche une rémunération réduisant au maximum les disparités entre pharmacies, lesquelles ne font que s’accroître d’année en année. L’ensemble de ces éléments a également été remis par écrit à l’IGAS le 8 avril dernier. Le rapport complet devant être rendu le 30 avril au plus tard. Françoise ROUVE Secrétaire Générale

• La Pharmacie Rurale : N° 111 ; Mai 2011 :Réseau officinal

Réseau officinal : toujours d’actualité   Benoît Thiébaut a intégré un groupe de travail au sein de la FSPF animé par M. Eric Garnier sur le réseau officinal aussi bien urbain que rural.   La première réunion a consisté à faire un état des lieux. On peut considérer que notre réseau se décompose en deux zones : - rurale - urbaine. On peut considérer que le maillage rural dans son ensemble est correct : chaque patient se trouve à 10 minutes maximum d’une officine. S’il devait y avoir une réduction du réseau, elle ne pourrait se faire que par le regroupement de deux officines situées dans la même commune avec la certitude qu’une création ne puisse avoir lieu avant de longues années. Par contre, pour le milieu rural, il existe deux grands dangers : - la désertification médicale - la création des maisons de santé   En ce qui concerne le maillage urbain, force est de constater une surdensité de pharmacies. Des statistiques datant de 1999 démontraient déjà une forte densité dans les grandes métropoles : à Lyon, par exemple, on dénombrait 130 officines de trop par rapport à la population lyonnaise et à Paris 425 en surnombre. Bien que les statistiques ordinales parlent de 2 fermetures de pharmacies par semaine actuellement, il y a encore trop d’officines dans ces grandes agglomérations. D’où les regroupements préconisés par l’Administration.   Mais que ce soit en milieu urbain ou en milieu rural, les regroupements ne sont pas légion car des freins importants subsistent: - problème de licence : celle-ci n’est bloquée que pendant 5 ans. Certains estiment la durée trop courte et préconisent au minimum 10 ans ; - problème psychologique : comment faire travailler ensemble deux anciens « concurrents ». Il existe pour certains une véritable impression de dépossession de soi (son officine, son personnel, sa clientèle...) ; - risque financier : il faut bien savoir que 1 + 1 ne font pas 2 car il y a toujours une perte de clientèle ; - difficulté de trouver un local : en effet, surtout en ville, il n’est pas toujours aisé de trouver un local adapté pour accueillir « 2 pharmacies ». Par ailleurs si deux officines se regroupent, c’est qu’elles connaissent des difficultés financières. Or regrouper deux pharmacies et équiper et aménager un nouveau local coûte cher.   La restructuration du réseau est donc encore et toujours un sujet d’actualité et il serait donc peut être souhaitable que l’État réactive les Commissions Départementales. Françoise Rouve La Pharmacie Rurale : N° 111 ; Mai 2011: Les assises du médicament   Suite à l’affaire du Médiator, le ministre de la santé, Xavier Bertrand a décidé de convoquer des Assises du Médicament organisées par le Ministère de la Santé. Six groupes de travail ont été créés : - groupe 1 : améliorer les conditions d’octroi de l’autorisation de mise sur le marché (AMM) ; - groupe 2 : renforcer le système de surveillance des médicaments ; - groupe 3 : encadrer les prescriptions hors AMM ; - groupe 4 : développer l’information sur les produits de santé ; - groupe 5 : optimiser la gouvernance et clarifier les missions des organismes intervenant dans les produits de santé ; - groupe 6 : renforcer le contrôle et l’évaluation des dispositifs médicaux. Une synthèse de chaque rapport sera ensuite rédigée par un seul rapporteur qui le transmettra au Ministre de la Santé avec comme objectif un projet de loi qui doit être rendu avant fin 2011.   Benoît Thiébaut a intégré le groupe 6 qui se compose de 48 personnes dont des industriels, des hospitaliers, les pouvoirs publics (CNAM, AFSSAPS...), 4 professeurs prescripteurs (Cardiologue, Rhumatologue, Pneumologue, Gastroentérologue) et seulement 2 pharmaciens (Benoît Thiébaut pour l’APR et Danielle Paoli pour la FSPF).   La première réunion a donné lieu à un long tour de table de présentation et d’exposition des objectifs de chacun, différents les uns des autres en fonction de leurs origines : objectifs techniques, de santé publique... L’objectif de ce groupe de travail est de faire un parallèle entre médicaments et dispositifs médicaux pour arriver à une certification de ces dispositifs très proche des certifications européennes en faisant bien attention de ne pas trop brider pour continuer à avoir des innovations dans ce domaine. Ce travail est énorme, il fera appel à des experts venant de l’étranger et doit balayer tout le LPP qui va des lunettes aux prothèses de hanche en passant par les pansements. Il serait bon que ce groupe de travail aboutisse aussi à l’amélioration d’une déclaration de pharmacovigilance pour les dispositifs médicaux à l’image de celle existant pour les médicaments.