La perfusion à domicile : un marché à conquerir

• Pharmacie Rurale  N ° 111 ; Mai 2011 : La perfusion à domicile

LA PERFUSION À DOMICILE : un marché à conquérir La perfusion à domicile est un marché voué à se développer en raison principalement de l’allongement de l’espérance de vie qui entraîne automatiquement une augmentation du nombre de personnes malades requérant des soins. Cependant, les pharmaciens sont relativement absents de ce marché laissant une part belle au secteur hospitalier, aux associations mais surtout au secteur commercial. Il est vraiment dommage que les pharmaciens aient délaissé cette activité car déjà dispensateurs des traitements de perfusions (solutés de réhydratation ou de nutrition entérale), ils pourraient aisément fournir le matériel. Mais développer une activité de fourniture du matériel à domicile impose certaines obligations :   - obligation de détenir un minimum de ce stock qui n’est pas très rentable par rapport à l’immobilisation du stock - obligation d’astreinte, 24 heures sur 24, 7 jours sur 7 auprès du patient ou de l’infirmière, une intervention à domicile en cas de panne ou de mauvais fonctionnement du matériel au plus tard dans les 12 heures qui suivent l’appel. Mais ces contraintes ne s’appliquent qu’au matériel électronique comme les pompes à nutrition parentérale. Aussi, les pharmaciens pourraient s’investir davantage dans la vente des sets de soins, des poches, des perfuseurs qui ne nécessitent ni astreinte, ni service de dépannage. On distingue 3 types de perfusions : - perfusion médicale de réhydratation : introduction lente et continue d’une solution dans l’organisme en général d’une solution de chlorure de sodium à 0,9% et/ou une solution de glucose à 5% - perfusion nutritionnelle ou nutrition parentérale : injection d’une solution d’apport de nutriments et compléments alimentaires dans l’organisme (généralement glucose, acides aminés et nutriments) - perfusion thérapeutique : prestation technique réalisée dans le cadre de l’assistance médicale à domicile ou de l’HAD regroupant tous les traitements par IV permettant d’apporter à l’organisme des éléments nutritionnels, une antibiothérapie, une chimiothérapie anticancéreuse, un traitement de la douleur... Le matériel de perfusion : Lors de la pose d’une ligne de perfusion, il est préférable d’utiliser, pour des raisons pratiques, la même marque pour tous les accessoires : - un percuteur : élément permettant de perforer le contenant du produit à perfuser (poche souple, flacon souple ou bouteille de verre). C’est un élément en forme de pointe, creux pour permette l’écoulement du liquide perfusé - une chambre à goutte : élément du perfuseur positionné après le percuteur. Elle permet d’amorcer la perfusion, de filtrer les particules du soluté et d’éviter les bulles d’air. Elle permet également d’effectuer un contrôle visuel du débit en comptant les gouttes s’écoulant en un temps donné. C’est un cylindre rond, transparent, en plastique semi-rigide disposant d’un compte-gouttes calibré (20 gouttes/ml) et se terminant par un filtre de porosité 15 à 20 µm. Son volume est de 10 à 15 ml. - une roulette ou clamp : système de réglage de débit incorporé à la ligne de perfusion et constitué d’une roulette. Il est situé entre la chambre à gouttes et l’embout terminal. Le débit de la perfusion est modulé par un écrasement progressif du diamètre de la tubulure en déplaçant la roulette entraînant une diminution, voire l’arrêt du débit de perfusion. - un prolongateur : tubulure en PVC munie aux extrémités d’embouts LUER-LOCK (un mâle et une femelle). Il permet de travailler à distance du cathéter pour limiter les risques infectieux. Il peut être simple, avec un site d’injection en Y ou avec un robinet 3 voies: - site d’injection en Y : élément en Y permettant l’injection rapide d’un produit directement, via la ligne de perfusion ; - robinet 3 voies : permet le raccord supplémentaire d’un cathéter, d’une autre perfusion, d’un prolongateur ou d’un autre perfuseur. Il permet aussi de disposer d’une ligne en attente sans raccord qui, en attente d’être activé, va être fermer par un bouchon obturateur (bouchon à vis ou capuchon souple en latex). - un cathéter : tube long et mince, flexible ou rigide, en métal ou en plastique, il est destiné à être introduit dans un vaisseau ou un organe creux pour une exploration, l’injection d’un liquide ou le vidage d’une cavité. Il en existe de 2 catégories: - cathéter : dispositif tubulaire souple en polyuréthane ou téflon. On utilisera : - un cathéter court pour une perfusion sur voie périphérique (veine du bras) d’une longueur maximale de 80 mm ; il sera introduit dans la veine périphérique au moyen d’une aiguille-guide interne pour une durée maximale de 72 heures. Il est utilisé pour les perfusions, les transfusions et les prélèvements sanguins. - un cathéter long pour une perfusion sur voie centrale, sur une veine jugulaire ou sous-clavière (dans ce cas, la pose est réalisée par un chirurgien), d’une longueur entre 10 et 100 mm. - microperfuseur ou épicranienne ou aiguille à ailette : les ailettes permettent une meilleure préhension et un meilleur maintien de l’aiguille. Il permet des perfusions d’une durée maximale de 48 heures avec des débits et des volumes faibles en particulier chez les nourrissons et les patients ayant des veines fragiles. Cas particulier de la chambre implantable à domicile appelé Port à Cath : Ce dispositif médical stérile formé d’un boîtier et d’un cathéter implantés en totalité sous la peau permet des accès répétés au système veineux central. Il concerne essentiellement des traitements de longue durée (habituellement supérieur à 3 mois) où l’on doit injecter des produits « toxiques » irritants pour le système veineux périphérique : chimiothérapie, antibiothérapie prolongée, antifongiques, antiviraux, traitement de la douleur chronique... La pose du dispositif s’effectue au bloc opératoire. Le cathéter est inséré dans une veine centrale (sous-clavière, jugulaire interne ou externe), son extrémité est positionnée à l’entrée de la veine cave supérieure, pour une arrivée des produits directement dans la circulation générale. Le boîtier en forme de tambour, permet l’injection répétée de produits au moyen d’une aiguille spéciale : l’aiguille de Huber. - Aiguille de Huber appelée aussi Gripper ou aiguille pour chambre implantable : aiguille à biseau tangentiel en acier inoxydable qui évite le « carrotage » du septum (surface supérieure traversée par l’aiguille) du boîtier de la chambre implantable. Il existe 2 types d’aiguilles : - type 1 : aiguille simple, droite ou courbe, pour des injections courtes et rapides, de moins en moins utilisée. - type 2 : aiguille + prolongateur + site d’injection ou non + clamp avec un système de fixation + plateau mousse non adhésif. Des règles d’hygiène strictes doivent être respectées pour la pose de toute perfusion. Aussi, certains laboratoires commercialisent des gammes de sets de perfusion spécifiquement conçus et adaptés à chaque acte de perfusion dans le respect des protocoles et des bonnes pratiques recommandées par l’HAS. Tous les composants à usage unique sont disposés dans l’ordre du soin afin de faciliter l’organisation du travail infirmier et diminuer au maximum les risques de fautes d’asepsie. L’unité de mesure pour les cathéters, les microperfuseurs et les aiguilles est la gauge, unité anglaise qui caractérise le diamètre externe du composant. Plus la gauge est grande, plus le diamètre de l’aiguille est petit (c’est à dire plus l’aiguille est fine, par exemple 24G pour les bébés ou les veines très fines difficiles à ponctionner). A l’inverse, plus la gauge est petite, plus l’aiguille permettra la perfusion de produits visqueux. A chaque taille de cathéter correspondent une couleur, un diamètre en gauge et une longueur (voir tableaux ci-contre). Françoise Rouve