La contention médicale : ça marche

• Pharmacie Rurale N° 111 ; Mai 2011 : La contention médicale

La contention, ça marche Depuis des années, on a recours à la contention. Mais, il a fallu que différentes études se penchent sur le sujet pour objectiver le rôle primordial joué par la contention dans la prévention comme le traitement des maladies veineuses. Réduire les symptômes, soulager le patient, prévenir l’apparition secondaire des complications comme l’aggravation de l’affection initiale, tels sont les objectifs visés par la contention. Or, depuis la Conférence internationale de Consensus tenue lors du Congrès de San Diego en 2003, toutes ces actions ont pu être démontrées grâce à l’étude du Service Médical Rendu de la compression médicale. Ce qui a donné lieu à une graduation allant de A à B et C. Premier constat : plus la pathologie est grave, plus le niveau de preuve apporté par ces travaux est élevé. Aujourd’hui, deux indications bénéficient donc du grade A : la prévention des maladies veineuses post thrombotiques et la prévention de la thrombose veineuse profonde en chirurgie. Pour les pathologies plus légères et pour les stades débutants de la maladie veineuse chronique, les études de cohortes homogènes de patients sur des périodes longues sont plus difficiles à réaliser. Toutefois, plusieurs publications ont fait état d’un bon niveau de SMR. Le bon calcul En d’autres termes, les propriétés de la contention sont, aujourd’hui, incontestables et ses indications n’en sont que plus précises. Mais, pour choisir le produit vraiment adapté aux besoins de chacun, il faut, tout d’abord, rappeler le mode d’action de la pressothérapie. En préambule, il convient de préciser que la contention est une force exercée par un dispositif peu élastique qui s’oppose à l’augmentation du volume d’un muscle lors de sa contraction. Tandis que la compression est une force exercée par un dispositif élastique qui comprime en permanence les tissus ; donc au repos comme à l’effort. Cependant, dans les deux cas, le principe est le même. Il repose sur la diminution du calibre des vaisseaux dilatés grâce à l’application d’une force qui va lutter contre la stase et le reflux dans le système veineux superficiel des membres inférieurs. Il s’en suit une réduction immédiate des signes locaux (notamment l’œdème) et une amélioration du débit sanguin favorisant le retour vers le cœur. La force de compression doit donc être dégressive depuis la cheville jusqu’à la cuisse. Pour cela, il faut tenir compte du fait que la pression sera différente selon qu’elle s’applique à  une zone convexe ou concave. D’où l’intérêt de la loi de Laplace (P=T/R) que l’on peut résumer par une bande élastique exerçant une pression P proportionnelle à la tension du bandage T et inversement proportionnelle au rayon R de courbure de la surface cutanée. Ainsi, la compression est plus importante au niveau des saillies constituées par le tendon d’Achille ou les crêtes tibiales. A l’inverse, des régions concaves comme les zones sous et rétro-malléolaires subissent une pression faible ou nulle pour le même degré d’étirement. C’est pourquoi, il faut parfois avoir recours à des rembourrages en mousse afin de modifier le rayon de courbure. Gamme complète Conjointement, le choix du type de contention va s’effectuer entre deux familles d’articles. - Les orthèses offrent la meilleure garantie de pression. Ces produits ont le mérite d’être particulièrement bien acceptés par le grand public tant les fabricants ont fait des efforts en termes de texture, de gamme de couleurs et de confort. Il en existe même, aujourd’hui, façon dentelle. Evidemment, la localisation de la pathologie va déterminer l’orthèse à conseiller. Ainsi, les bas-jarrets (ou chaussettes) ont pour principale fonction de relancer la pompe musculaire. La plupart des modèles sont à pied fermé et à ce titre, il peut être judicieux de recommander un talon renforcé. En ce qui concerne les bas cuisses, ils sont utilisés dans les pathologies atteignant tout le membre inférieur (œdème, varice, grossesse, chirurgie des varices). Les bas cuisses peuvent être autofixants ou nécessiter le port d’une ceinture de maintien ou d’un porte-jarretelles. Les collants délivrent, pour leur part, une contention bilatérale. Ils conviennent donc tout particulièrement aux personnes souffrant d’une insuffisance veineuse ou d’un état pré-variqueux dû à un piétinement quotidien mais aussi aux femmes enceintes. A noter, qu’il existe, désormais, des modèles dont le tricotage de la culotte s’adapte aux sujets obèses comme à l’évolution de la morphologie durant la grossesse. Quant aux bas anti-thrombose, ils sont destinés aux personnes alitées essentiellement après une intervention chirurgicale et doivent donc être portés tant que l’autonomie à la marche n’est pas retrouvée. Reste la compression tubulaire spécifiquement indiquée dans l’ulcère veineux de la jambe. Elle présente l’intérêt d’éviter une mauvaise pose de bandes avec les conséquences délétères que cela peut induire. - Les bandes de contention s’adressent à des cas bien définis : après sclérose ou chirurgie des varices, en préventif dans certaines activités sportives, en cas d’œdème important ou d’ulcère et lorsque la personne est incapable d’enfiler des bas. Ces produits sont disponibles en version inextensible ou élastique. Dans ce dernier cas, la fibre peut être étirée dans un seul sens ou dans la longueur comme dans la largeur, ce qui confère une meilleure adaptation aux formes convexes. De plus, il faut remarquer qu’il n’existe pas de classes de compression pour les bandes. Seul l’étirement va donc déterminer la force exercée. D’où l’utilité, parfois, de superposer plusieurs bandes ; sachant que cette opération nécessite une expérience certaine afin d’éviter la constitution d’une ischémie. Par ailleurs, on peut distinguer trois types de bandes. Tout d’abord, il y a les sèches qui, lavables et réutilisables, sont d’un usage très courant. Elles peuvent même être étalonnées par des repères visuels afin d’optimiser leur étirement. Puis, viennent les bandes adhésives qui, une fois posées, ne sont plus (ou très peu) extensibles. De plus, les fixateurs de certains modèles ne doivent pas être en contact avec la peau. Enfin, les bandes cohésives adhèrent sur elles-mêmes sans coller à la peau. Si bien qu’elles se posent aisément et sont réajustables à loisir. Seule réserve: il peut y avoir un risque d’allergie au latex. Indications précises Une fois le type d’article déterminé, le degré de compression doit être adapté à chaque pathologie. Selon la classification CEAP*, 6 stades sont distingués. - Classes 0 (pas de signes visibles ou palpables mais syndrome des jambes lourdes) et classe 1 (télangiectasies ou veines réticulaires) : les bas de classe I permettent d’améliorer la qualité de vie. - Classe 2 (varices asymptomatiques) : une compression de classe II est recommandée. Les bas de classe I et les bandes peuvent également être utilisées. - Classe 3 (œdème veineux) : une compression à faible pression peut être suffisante en cas d’œdème orthostatique. Toutefois, en cas de maladie veineuse chronique, une pression supérieure est nécessaire. Les classes I à III peuvent aussi être employées. - Classe 4 (troubles trophiques réversibles ou irréversibles) : selon les cas, la compression II et III permet la disparition de l’eczéma et de la dermite ocre, l’atténuation de l’hypodermite scléreuse et le soulagement des symptômes. - Classe 5 (altérations cutanées correspondant à la classe C4 + ulcère cicatrisé) : le port d’une compression au plus haut niveau toléré par la personne s’impose (minimum > 20mmHg à la cheville, idéalement entre 30 et 40 mmHg). La superposition de bas de pression différente est possible. - Classe 6 (ulcère évolutif) : il faut obtenir une pression comprise entre 30 et 40mmHg à la cheville. Pour cela, on peut utiliser des bas ou des bandes mais, dans ce dernier cas de figures, le bandage multicouches est à privilégier. S’il ne fait donc aucun doute que la contention et la compression sont deux piliers dans le traitement de l’insuffisance veineuse, encore faut-il que les articles soient utilisés à bon escient. Certes, la prise de mesures est alors essentielle, mais ensuite tout va dépendre de l’observance de la personne. Là, vos conseils sont primordiaux car il suffit parfois qu’un bas soit difficile à enfiler pour être de moins en moins souvent porté. *CEAP : C désigne les manifestations cliniques, E l’étiologie, A l’anatomie et P le mécanisme physiopathologique. Spécificités masculines Près de la moitié des hommes adultes présentent des signes mineurs d’insuffisance veineuse chronique (contre 55% des femmes) (1). Plus précisément, 24% des quadragénaires en sont atteints et ce pourcentage augmente sensiblement avec l’âge (2) : 40% entre 45 et 54 ans et 60% entre 55 et 64 ans. Résultat, sur les quelque 3,7 millions d’hommes concernés, les deux tiers ont plus de 60 ans. En ce qui concerne plus particulièrement les varices - toutes formes confondues - leur prévalence est de l’ordre de 35-40% chez les hommes de 15-65 ans versus 40-45% chez les femmes. L’insuffisance veineuse chronique n’est donc pas réservée aux femmes ni aux personnes âgées. Le problème est que la population masculine a tendance à négliger cette pathologie. D’ailleurs, parmi les personnes consultant pour une maladie veineuse chronique, on ne compte aujourd’hui que 17,4% d’hommes (3). Certes, les mentalités ont évolué puisque cette proportion était de 4 à 5%, il y a 15 ans. Mais, un professionnel de santé n’est souvent consulté que lorsque les signes physiques sont déjà avérés et handicapants. Il s’en suit le diagnostic d’affections à un stade plus avancé que chez les femmes (stade 3 : 10,6% vs 5,9%) (3) avec pour corollaires un reflux profond deux fois plus fréquent (4) et des varices présentes dans 74,5% des cas (vs 54,2% parmi les femmes) (5). Face à ce tableau, la contention constitue le moyen thérapeutique de référence. Or, point positif, les hommes semblent moins réticents à son égard : la contention est proposée à 48% des hommes (versus 40,5% des femmes) et ils la portent plus volontiers (66,7% versus 45,2%) (3). Reste qu’il est des articles plus faciles à faire accepter. Ainsi, pour les chaussettes, peu d’objection se font jour et, qui plus est, les hommes paraissent moins sourcilleux quant à leur esthétique.   (1) Callam MJ. Epidemilology of varicose veins. Br. J. Surg. 1994; 81 : 167-73. (2) Coon WW, Willis PW, Keller JB et al. Venous tromboembolism and other venous disease in the Tecumseh Community Health Study. Circulation 1973 ; 48 : 839-46. (3) Causse C, Allaert FA, Cazaubon M. Validation d’un observatoire épidémiologique et pharmaco-dynamique de la maladie veineuse. Angiologie 2002 ; 54 (3) : 1-7. (4) Allan PL, Bradbury AW, Ewans CJ et al. Patterns of reflux and seventies of varicose veins in the general population. Edinburg vein study. Eur. J. Vasc. Surg. 2000 ; 20 (5) : 470-7. (5) Prezisi P et al. Prevalence of venous insuffisance in French adultes of the SUVIMAX cohort. Int. Angiol. 1999 ; 18(2) : 171-5. Le choix de la classe de compression est déterminé par le stade de la maladie. Trois niveaux sont ainsi distingués. - Classe I (10 à 15 mmHg) : insuffisance veineuse légère (signes cliniques minimes, absence de varices). - Classe II (15 à 20 mmHg) : insuffisance veineuse modérée (varices, douleurs plus importantes). - Classe III (20 à 36 mmHg) : insuffisance veineuse sévère (maladie variqueuse, thrombose veineuse profonde ou superficielle). En outre, une compression extraforte (> 36 mmHg) peut être utilisée dans certains lymphoedèmes ou en cas de syndrome post-phlébitique sévère.