Incontinence : prenez les devants

Incontinence : prenez les devants

Si tout un chacun peut, un jour, être concerné par l’incontinence, personne n’en parle volontiers. Pourtant, il existe des moyens pour minimiser voire éliminer ce dysfonctionnement et, en tout état de cause, rendre le quotidien plus confortable.

Environ 5 millions de Français souffrent d’incontinence dont les deux tiers ont plus de 60 ans. De fait, le vieillissement est toujours un facteur favorisant. Car, avec l’âge, les contractions vésicales incontrôlées augmentent et, conjointement, la capacité de la vessie diminue de même que la maîtrise de la miction. Chez l’homme, ce tableau peut être aggravé par l’augmentation du volume de la prostate. Ce qui tend à majorer la quantité du résidu post-mictionnel. D’où des gouttes urinaires comme des envies irrépressibles ou quasi-permanentes. De plus, il ne faut pas oublier que quelque 15 000 prostatectomies sont réalisées chaque année. Or, cette intervention se solde par des fuites urinaires dans plus de 50% des cas.

Chez la femme ménopausée, les fuites urinaires sont, essentiellement, dues à la disparition des oestrogènes dans la sphère urogénitale. Ce déficit entraîne, en effet, des troubles de la statique pelvienne et une atrophie épithéliale de la vessie qui perd en élasticité. D’où la baisse de contrôle des contractions vésicales. De plus, d’une façon générale, l’âge provoque le ralentissement du métabolisme. Si bien que l’excrétion des liquides ingérés dans la journée est ralentie et que son élimination a lieu plutôt la nuit. En outre, divers facteurs peuvent favoriser la survenue d’une incontinence comme une infection symptomatique des voies urinaires, un fécalome, l’abus d’alcool, la prise de médicaments (psychotropes, bêtabloquants, inhibiteurs de l’enzyme de conversion...). Enfin, tout simplement, une mobilité réduite peut empêcher la personne de rejoindre les toilettes à temps.

A tout âge

Quoi qu’il en soit l’incontinence n’est pas l’apanage des séniors puisque l’âge moyen  de son apparition avoisinerait la quarantaine. Plus précisément, au fil des ans, le risque évolue différemment selon les sexes. Ainsi, entre 40 et 49 ans, ce trouble touche 15,5% des femmes et 10,6% des hommes. Puis, la prévalence de l’incontinence progresse plus fortement parmi la gente masculine, passant de 19% pour les 50-59 ans à 30,5% pour les 60-69 ans puis à 40,4% après 70 ans. Alors que chez les femmes, l’incidence augmente réellement à partir de la tranche d’âge 70-79 ans pour atteindre un taux comparable à celui enregistré parmi les hommes.

Bref, aucun âge n’est à l’abri de l’incontinence. Toutefois, entre les épisodes ponctuels liés à la grossesse (240 000 cas par an) et les dysfonctionnements chroniques rencontrés chez les vieillards (près de 100 000 personnes seraient institutionnalisées chaque année pour cette raison), se décline toute une échelle de sévérité liée à des formes cliniques bien différentes. Classiquement, on distingue ainsi cinq grandes catégories de fuites urinaires.

- L’incontinence d’effort. En cause dans 50% des incontinences féminines, elle se traduit par des fuites involontaires d’urine non précédées du besoin d’uriner et survient dans des circonstances bien particulières (toux, éternuement, sport violent, fou rire, port d’une lourde charge) mais jamais durant le sommeil. Cette forme d’incontinence résulte d’une augmentation brusque de la pression intra-abdominale due à une défaillance des sphincters, une faiblesse du soutien périnéal ou une mauvaise transmission des pressions de la vessie à l’urètre. Le trouble est, par ailleurs, favorisé par les accouchements, le surpoids, la ménopause, la constipation et le prolapsus utérin.

- L’incontinence par impériosité. Elle se manifeste par la perte involontaire d’urine précédée d’un besoin urgent et irrépressible d’uriner souvent déclenché par des stimuli comme une émotion ou un contact avec de l’eau. Ce type d’incontinence s’explique par une hyperactivité de la vessie qui se contracte d’une façon anarchique et non contrôlée. La cause peut relever d’une anomalie du muscle vésical comme d’une simple infection (cystite).

- L’incontinence par regorgement. Elle correspond à une perte involontaire associée à une distension vésicale ou une rétention vésicale chronique. Cette forme peut avoir pour origine un détrusor peu ou non contractile ou encore une obstruction du col vésical ou de l’urètre. Ce qui induit une vessie pleine en permanence provoquant des fuites généralement nocturnes. Toutefois, l’incontinence par regorgement est surtout rencontrée chez l’homme ; l’hypertrophie de la prostate en étant la première cause. Or, le cas n’est pas rare puisque cette affection touche un quinquagénaire sur deux et que sa fréquence augmente avec l’âge. Différents symptômes doivent alors attirer l’attention : pollakiurie, impériosité mictionnelle, dysurie, diminution du jet...

- L’incontinence d’ordre neurologique. Des troubles cognitifs, psychiques, métaboliques peuvent donner lieu à des dysfonctionnements vésicaux.

- L’incontinence secondaire à une lésion sphinctérienne. Des traumatismes survenus lors d’une fracture, un accouchement ou une intervention chirurgicale en sont les principales causes.

D’abord rééduquer

Autant dire que la prise en charge du trouble dépend de son origine. Ainsi pour les incontinences d’effort et d’impériosité, une rééducation périno-sphinctérienne est généralement proposée en première intention chez la femme. Cette technique a pour objectif d’améliorer le tonus musculaire du périnée et des sphincters et d’augmenter le contrôle vésical. On l’associe volontiers à une électrostimulation du sphincter et du bio-feedback (électrodes vaginales ou rectales). Les résultats n’en sont alors que meilleurs car la personne peut visualiser l’effet de ses contractions. Cependant, il faut savoir que ce traitement nécessite une quinzaine de séances accompagnées d’exercices d’auto-entretien à domicile.

Des techniques comportementales peuvent également être proposées pour l’incontinence par impériosité. La thérapie vise alors à réadapter les apports liquidiens et à programmer les mictions en fonction du rythme de la journée. Parallèlement, il est recommandé de tenir un calendrier mictionnel afin de suivre au plus près l’évolution des troubles.

Tonus renforcé

Mais, lorsque les résultats obtenus grâce à ces méthodes éducatives s’avèrent insuffisants, il faut avoir recours aux médicaments (sauf en cas d’incontinence d’effort où ils sont déconseillés). Le traitement repose alors essentiellement sur les anticholinergiques. Ces produits ont le mérite de réduire le nombre de contractions de la vessie. A noter qu’en raison de leurs effets secondaires (sécheresse buccale et des muqueuses, céphalées, nausées, anxiété) mieux vaut les absorber en milieu de repas. Autre thérapie envisageable, les bêtamimétiques ou les bêtastimulants. Cette fois, il s’agit de renforcer le tonus urétral : en augmentant la pression de clôture du sphincter, on améliore la faculté de se retenir. L’inconvénient est que le jet d’urine s’en trouve affaibli si bien que la miction demande plus d’efforts.

Enfin, en cas d’échec thérapeutique ou lorsque le trouble est très invalidant reste la solution chirurgicale. Pour cela, le type d’interventions diffère selon le mécanisme déficient. Chez l’homme, le traitement est habituellement celui de l’adénome de la prostate qui nécessite parfois la mise en place d’un sphincter artificiel. Chez la femme, l’opération vise surtout à renforcer les muscles pelviens ou à soutenir la vessie pour éviter sa descente lors des efforts. On a ainsi fréquemment recours aux suspensions au pubis et par bandelettes. L’une des techniques les plus récentes dite TVT (tension-free vaginal tape) affiche d’ailleurs des résultats encourageants (environ 90% de réussite pour l’incontinence d’effort) et ne nécessite qu’une petite incision vaginale.

De multiples solutions

Reste que le port d’un article de protection demeure nécessaire dans bien des cas. Or, en la matière, il semble qu’un important travail d’information reste toujours à accomplir. Ainsi, 85% des incontinents disent méconnaître les moyens qui pourraient rendre leur vie plus agréable. Pire, près des deux tiers des hommes n’utilisent aucune protection* alors qu’il existe des solutions efficaces pour minimiser les conséquences de l’incontinence.

Les protections anatomiques, par exemple, ont considérablement gagné en performances et en confort. Ces produits sont, d’ailleurs, disponibles sous différentes formes et capacités d’absorption (de 100 ml à 1,5l). Lorsque la capacité est inférieure à 500 ml, des sous-vêtements traditionnels ou un moyen adhésif suffisent à les maintenir. En revanche, le port d’un slip en filet élastique est indispensable pour une capacité plus importante. En ce qui concerne les slips absorbants jetables, ils sont tout indiqués pour les personnes mobiles présentant une incontinence moyenne (100 à 200 ml par tranche de 4 heures). En revanche, des changes complets s’imposent devant une forme plus sévère (plus de 200 ml par tanche de 4 heures), comme en cas de soins intensifs ou de mobilité réduite.

Pour les hommes, les étuis péniens constituent une solution en cas d’urgence urinaire ou de mictions fréquentes. Ils peuvent être portés de façon permanente ou intermittente. Toutefois, le choix du modèle est délicat puisqu’il faut prendre en compte des paramètres  comme le calibre et la longueur de la zone d’adhérence, le mode de fixation, la mobilité de la personne... De plus, des pinces à verge permettant de comprimer le canal urétral pénien sont disponibles.

Pour les femmes souffrant d’incontinence sévère (plus de 300 ml par tranche de 4 heures) avec perte de mobilité, il existe des poches de recueil et des obturateurs urétraux (plus particulièrement recommandés dans les incontinences d’effort).

Hygiène rigoureuse

Autre situation fréquente : la personne est alitée. Si elle est consciente, on peut avoir recours à l’urinal  non-renversable, anti-reflux et incassable qui peut être adapté à la morphologie féminine. Enfin, après une urétérostomie, un appareillage particulier est nécessaire. En effet, le détournement du flux urinaire en amont de la vessie, provoque un écoulement permanent et incontrôlable des urines. On peut donc avoir recours à des poches dont la contenance va de 90 à 375 ml pouvant être reliées à un dispositif de recueil de nuit. Quant aux sondes qui remontent jusqu’au bassinet rénal, elles ont pour objectif d’éviter le risque de sténose de l’uretère. Après leur mise en place, on les relie à une poche collectrice placée sur la stomie.

On le voit, vos conseils ne sauraient s’arrêter au choix du produit le mieux approprié. Des recommandations en matière de toilette sont également indispensables. Car, l’utilisation de tous ces articles nécessite une hygiène rigoureuse. Ainsi, après chaque change, il faut se laver d’avant vers l’arrière pour éviter les irritations. Des gants à usage unique et des produits non détergents sont alors à privilégier. Puis, le séchage doit être suivi de soins hydratants (crème, lait, lotion) afin de prévenir tout dessèchement cutané et faire écran à un excès d’humidité. En complément, une alèse et une literie à usage unique sont à conseiller en cas d’incontinence sévère.

*Etude quantitative d’aide aux personnes incontinentes. Mai 2002.

Le cas de l’enfant

Près de 500 000 enfants en âge d’être propres font encore « pipi au lit » au grand dam de leurs parents. Attention toutefois, il convient de parler dans ce cas d’énurésie et non d’incontinence. Dans la plupart des cas, le temps fait son œuvre, mais des traumatismes peuvent demeurer.

La tranche d’âge la plus concernée par l’énurésie est sans conteste les 5-6 ans où 15% des enfants se réveillent avec des draps mouillés. A 8 ans, on passe à 10% et à 10 ans à 5% mais, 2% des adolescents connaissent encore des accidents. De plus, ce trouble semble plutôt masculin : on compte 7 garçons pour 3 filles. Or, il faut savoir que si la propreté diurne puis nocturne est généralement acquise vers 3-4 ans, différentes causes peuvent retarder cet apprentissage. A commencer par le syndrome d’immaturité vésicale qui correspond à la persistance d’une vessie infantile automatique. Il s’en suit différents signes cliniques. Le jour, il s’agit d’une impériosité, d’une pollakiurie et de petites fuites d’urine. La nuit, l’hyperactivité se poursuit mais l’enfant ne se réveille pas aux signaux de l’impériosité avec les résultats que l’on connaît. Passé 5 ans et en cas de récidives rapprochées, un examen urodynamique sera alors à conseiller. Mais, dans la plupart des cas, des mesures d’éducation simples suffisent à améliorer la situation. En présence de pollakiurie, l’enfant devra ainsi apprendre à résister aux besoins et à espacer ses mictions afin d’augmenter la capacité de sa vessie. Alors que s’il a tendance à se retenir, la fréquence mictionnelle devra être augmentée même sans envie imminente. Par ailleurs, l’enfant devra découvrir ses capacités de contrôle vésico-sphinctérien en interrompant la miction ou en la déclenchant. Pour cela, les méthodes de conditionnement du type « pipi stop » peuvent être utiles car elles permettent de créer un réflexe dès l’apparition des premières gouttes d’urine. Le biofeedback est également bénéfique mais ce type de rééducation s’adresse surtout aux plus grands, en âge de comprendre l’origine de leur trouble. Sur le plan médicamenteux, des anticholinergiques peuvent être indiqués afin de réduire l’hyperactivité vésicale.

Quoi qu’il en soit, la participation active des parents est toujours nécessaire pour apporter leur soutien et dédramatiser la situation. Car, on ne peut omettre que certaines énurésies ont une origine purement psychologique ; les difficultés et  les bouleversements familiaux, divorce en particulier, en étant les principales causes.